În ultimii doi ani m-am preocupat de problema simptomelor somatice, corporale, inexplicabile medical, adică simptome cărora nu li se găseşte nici o cauză organică sau psihică. Proiectul meu este să scriu o carte despre această problemă şi Forumul în acest an îmi dă prilejul să vorbesc pe scurt despre această problemă care este abordată în mod revoluţionar în DSM-5 şi ICD-11. În general, despre această problemă se vorbeşte puţin, medicii evită să discute subiectul pentru că a recunoaşte că nu poţi găsi o explicaţie la plângerile pacientului ridică problema competenţei şi autorităţii medicale. Iată de ce bibliografia extrem de bogată despe acest subiect este mai mult de origine “nordică”, adică din ţările în care deontologia medicală este la largul ei, acolo unde medicii se simt liberi să discute adevărul cu pacienţii lor, fără să le fie teamă că pierd beneficiile materiale sau prestigiul profesional…
Cu toate că Organizaţia Mondială a Sănătăţii clamează de ani buni că va face o armonizare între ICD şi DSM, ICD-11 face o modificare radicală si eu consider că ceasta reflectă tributul platit psihopatologiei fenomenologice europene (Husserl, Heidegger, Merleau-Ponty) referitor la diferenţa dintre experienţa corpului că obiect şi experienţa corpului ca ceva trăit. Astfel ICD-11 în tulburarea suferinţei/distresului corporal vorbeşte de corpul suferind, supărat, nefericit, sau vorbeşte de experienţa corporală atunci când un individ are simptome supărătoare sau când şi-a pierdut integritatea corporală, ca în cazul noii entităţi numite disforia integrităţii corporale. Hipocondria îşi păstrează numele dar este mutată în clasa tulburărilor obsesiv – compulsive, iar tulburările false sunt acum o clasă separată, independentă ca şi factorii psihologi afectând alte condiţii medicale. În final, trebuie să spun că am sentimentul că lucrurile nu vor ramâne aşa în ICD-11 la capitolul tulburări ale distresului corporal sau a experienţei corporale, poate chiar si titulatura aceasta ar putea să sufere ceva modificări.
Epidemiologia simptomelor inexplicabile medical
Un simptom inexplicabil medical, izolat şi uşor, este un fenomen frecvent în populaţia generală şi nu conduce la examinări medicale. Atunci când aceste simptome sunt persistente, ele generează vizite medicale devenind o problemă costisitoare, atât pentru individ, cât şi pentru sistemul medical. De exemplu, în Anglia, se estimează că aceste simptome conduc la costuri de peste 3 miliarde de lire sterline pe an (Bermingham si colab., 2010), şi în medie ar generea peste 400 milioane consultaţii pe an, cele mai multe consultaţii fiind cerute pentru durere, cefalee, oboseală si ameţeli (Kroenke, 2003).
Se consideră că 20-25% din toate vizitele din sistemul îngrijirilor primare sunt făcute pentru simptome vagi, uşoare, fără o cauză organică, şi că 20-40% din pacienţii vazuţi de medicii specialişti nu primesc un diagnostic clar pentru că prezintă aceste simptome “inexplicabile” sau “funcţionale”. În Olanda, simptomele somatice funcţionale sau inexplicabile sunt clasificate pe locul doi pe o listă de 10 cele mai frecvente simptome intâlnite la nivelul ingrijirilor primare (Olde Hartman si colab., 2004). Iar în Danemarca 84% din femei şi 75% din barbaţi prezintă cel puţin un simptom corporal dintr-o listă de 13 simptome somatice şi se estimează că 80% din oameni vor experimenta în urmatoarea lună unul sau mai multe astfel de simptome. Totuşi, aceste simptome sunt auto-limitante, tranzitorii şi numai unul din patru indivizi se vor prezenta la medic (Stone si colab., 2002). Intr-o meta-analiză făcută de Haller si colab. (2015) procentajul pacienţilor cu cel puţin un simptom inexplicabil medical reprezintă între 40,2 şi 49% din totalul consultaţiilor la nivelul ingrijirilor primare. Schwartz (2015) spune că prevalenţa simptomelor inexplicabile medical se intinde între 5 şi 65% la nivelul îngrijirilor primare şi între 37 şi 66% în clinicile de specialitate, iar plaja largă a acestor cifre s-ar explica prin greutatea definirii unui caz cu astfel de simptome. În Germania, Hiller şi colab. (2006) analizează un larg eşantion din populaţia generală şi găseşte ca 81,6% din persoanele analizate au raportat cel puţin un simptom dintr-o listă de 53 simptome somatice cunoscute a fi fără o cauză organică. Tot în Germania, în secţiile specializate din spitale, pacienţii cu simptome inexplicabile ajung sa fie cam 52% din toate internările noi (Fischer, 2015). În Marea Britanie, sunt studii ce arată că 15-19% din totalul consultaţiilor se fac pentru simptome fără o cauză organică (Rief si Isaak, 2007). În Olanda, simptomele fără o cauză organică sunt răspunzătoare pentru o consultaţie din patru la nivelul medicilor de familie şi 20 – 24% din pacienţii văzuţi de un specialist nu primesc un diagnostic clar (Olde Hartman si colab., 2004). Totuşi, se crede că la 50-75% din indivizii diagnosticaţi cu simptome inexplicabile medical le vor disparea simptomele în urmatoarele 12-15 luni, în timp ce numai la 10-30% indivizi simptomele se vor amplifica (Olde Hartman et al, 2013).
Consideraţii nosologice cu privire la simptomele inexplicabile medical
Atunci când simptomele inexplicabile medical se grupează in clustere avem diferite sindroame ce se găsesc în mai toate specilităţile medicale şi rămân ancorate acolo pentru a fi diagnosticate şi tratate până la găsirea unei etiologii convenabile (vezi Tabelul Nr. 1). Atunci când simptomele sunt dispersate, ele devin apanajul psihiatriei. Psihiatria le-a numit şi clasificat ca tulburări somatoforme atât în DSM-IV cât şi ICD-10. Se poate spune că istoria tulburărilor somatoforme începe în a doua jumatate a sec. XIX cand Pierre Briquet (1859), bazat pe examinarea a 450 pacienţi, descrie o condiţie caracterizată de multiple plângeri fizice fără o cauză medicală clară la subiecţii care aveau convingerea ca simptomele sunt datorate unei boli pentru care căutau mereu consultaţii medicale, proceduri diagnostice şi spitalizări. Următorul pas îl fac la sfarşitul sec.XIX, Jean Martin Charcot şi Pierre Janet care descriu isteria ca o boală cu simptome somatice de sorginte neurologică dar a căror origine se află în mintea pacientului şi mai puţin în creierul lui şi vorbesc de disociaţie ca mecanism de formare a simptomelor. Tot atunci, în jurul anului 1898, Breuer şi Freud introduc termenul de conversie pentru explicarea formării simptomelor corporale sub influenţa traumelor psihice şi a forţelor inconştientului. Termenul de somatizarea fost inventat de Wilhelm Stekel în 1923, pentru a denumi mecanismul prin care se produc simptomele somatice în nevroze termen care a fost neglijat multe decenii până la apariţia lui în DSM-III (Brown, 2004). Între timp se vorbeşte din nou de sindromul Briquet care apare descris în criteriile diagnostice ale lui Feighner, Robins, Guze şi alţii (1972) ca “o tulburare polisomatică care apare devreme în viaţă, caracterizată de o suferinţă cronică şi recurentă, prezentată dramatic, vag, sau printr-o istorie medicală incâlcită. Trăsăturile caracteristice sunt o varietate de dureri, tulburări gastrointestinale, simptome urinare, dificultăţi menstruale, nervozitate şi simptome conversive care generează frecvente vizite la medic, spitalizări frecvente şi chiar intervenţii chirurgicale”. In 1980, Spitzer şi DSM-III înlocuieşte sindromul Briquet cu clasa bolilor somatoforme care păstrează în mare parte aceeaşi definiţie şi strânge laolaltă acele tulburări care se exprimă prin simptome somatice fără o cauză decelabilă, de ex, tulburarea conversivă, hipocondria sau durerea psihogenă. De aici începe parcursul modern al simptomelor somatice inexplicabile medical în interiorul categoriei diagnostice de tulburări somatoforme, categorie care a fost păstrată în versiunile successive ale DSM-ului şi în ICD-10. Pentru Hiller şi Rief (2005) DSM-III a avut dreptate să fi introdus conceptul de tulburări somatoforme din cauza că în acest fel a fost abolit monopolul diagnosticelor bazate pe un organ specific. În felul acesta s-a deschis posibilitatea că simptomele să fie şi expresia unor tulburări funcţionale punând astfel în discuţie “medicina inpersonală şi dezumanizantă, focusată pe boli şi organe, şi supra-specializarea disciplinelor medicale şi fragmentarea serviciilor de sănătate care s-a făcut în defavoarea relaţiei dintre medic şi pacient” (Mezzich şi colab., 2016).
După Kirmayer şi Robbins (1991) există mai multe feluri de somatizare:
- I) somatizarea adevărată, care explică simptomele somatice din anxietate sau depresie,
- II) somatizarea hipocondriacă, care se manifestă atunci când senzaţiile corporale minore sunt interpretate exagerat ca fiind semnele unei boli îngrijorătoare care necesită atenţie medicală, şi
III) somatizarea funcţională, care este atunci cand simptomelor fizice nu li se pot atribui nici o origine fizică şi nici una psihologică.
Kirmayer şi Young (1998) notează că, în funcţie de circumstanţe, somatizarea poate fi văzută “ca un indiciu de boală, ca un indiciu de psihopatologiei, ca o condensare a conflictului intrapsihic, ca o expresie culturală codificată a distresului, ca o expresie pentru nemulţumirea socială sau ca un mecanism prin care pacienţii încearcă să se repoziţioneze în societate”.
Articol integral – www.vrasti.org. Dr. Radu Vrasti, Comunicare Forum Psihiatru.ro – 2018,
Sursa: www.vrasti.org
Articol selectat şi îngrijit de,
Medic Rezident Psihiatru anul IV Chirita Olga,