Concept despre tulburările psihice şi de comportament la bolnavii cu epilepsie. Definiţii, delimitări, clasificare

Alexandru Popov

USMF “Nicolae Testemițanu”, IMSP “Spitalul Clinic de Psihiatrie” din Republica Moldova

Summary

 Concept of mental and behavioral disorders in patients with epilepsy.

Definitions, arrangements, classifications

The article describes mental disorders in epilepsy. The main aim is to specify different psychiatric disorders in patients with epilepsy. The article contains definition, delineation and classification of mental disorders in epilepsy. Information is supposed to improve understanding the importance of mental disorders in epileptic patients and to avoid misunderstanding of mechanisms triggering psychosis in epileptic psychotic disorders. It was shown differences between psychoses in epilepsy and schizophrenia.

Knowledge of psychiatric disorders in epilepsy integrated in e-learning systems will be useful in improving the required qualification of the medical staff and also to popularize knowledge among the population about prevention and care of epilepsy patients with mental disorders.

Rezumat

În articol sunt descrise tulburările psihice la epileptici. Obiectivul cercetării este specificarea tulburărilor psihice la pacienţii epileptici. De asemenea, sunt expuse definiţia, delimitările şi clasificarea tulburărilor psihice la epileptici. Articolul este destinat înţelegerii tulburărilor psihice la pacienţii epileptici şi pentru a evita neînţelegerile în mecanismele de declanşare a psihozelor la epileptici. Am arătat specificul psihozelor epileptice spre deosebire de psihozele schizofrene.         Cunoştinţele în psihiatria epilepsiei integrate în sisteme de e-Learning vor fi utile în instruirea şi perfecţionarea cadrelor medicale şi de asemenea pentru popularizarea în rândurile populaţiei a cunoştinţelor referitoare la profilaxia şi îngrijirea bolnavilor de epilepsie cu tulburări psihice.

Actualitatea

Prezenţa tulburărilor psihice la epileptici este bine cunoscută. Prezenţa tulburărilor psihice, la etapa actuală al dezvoltării ştiinţei, trece ca un fir roşu prin toate facultăţile intelectuale, mnezice, emoţionale, volitive şi comportamentale ale individului. Datele, informaţia şi cunoştinţele despre tulburările psihice în boala epileptică sunt punctele de reper pentru utilizarea sistemelor expert inteligente de suport în luarea deciziilor cu asistarea la calculator, fiind un nou tărâm aplicativ pentru medicină şi Economia Naţională. Importanţa prezenţei tulburărilor psihice la epileptici este subliniată de psihiatri, neurologi, neurochirurgi de prestigiu (Arseni, 1950, 1952; Bagdasar şi Arseni, 1951, Gastaut, 1954, 1963, 1969; Penfield, Jasper, 1954; Kreindler şi colab., 1967, 1971; Dimitriu, 1969, 1972, 1974; Penfield, 1969; Sager şi colab., 1970; Clică şi Mareş, 1971; Arseni şi colab., 1972, 1978, 1980, Kreindler, 1972; Gastaut, 1972; Kebrikov şi colab., 1976, Popoviciu şi colab., 1980; Predescu şi colab., 1976; Sârbu şi colab., 1979; Clică şi colab., 1980 ş.a.).

Din autorii ultimilor decenii pot fi remarcaţi: Болдырев, 2005; 2010; Kaрлов, 1998, 2013; Зенков, 2002, 2010; Muхин, Петрухин 2000; Воронкова, 2009; Киссин, Михайлов 2013; Kaрлов, Хабибов, 2000; Choi –Kwog S. et al., 2004; Cramer J.A. et al.,2003; Guekht A.B. et al., 2007; Лебедева А.В., Милчакова Л.Е., 2012.

Metode de cercetare şi rezultatele obţinute

Abordarea problemei de diagnostic şi tratament a tulburărilor psihice şi comportamentale la pacienţii cu epilepsie este una din sarcinile principale a studiului nostru. Epilepsia este, prin excelenţă, o suferinţă a creierului, iar simptomatologia psihică acoperă o mare parte din tabloul clinic al acesteia, în unele forme reprezentând deseori singura manifestare. De aceea, o definire, o detaliere şi o deliberare a tulburărilor psihice, atât în dinamica evolutivă a epilepsiilor, cât şi pe compartimentele activităţii psihice, este necesară şi deplin justificată. În ceea ce priveşte definirea şi delimitarea tulburărilor psihice din epilepsie în relaţie cu dinamica generală a desfăşurărilor simptomatologiei, caracterizate clinic, în primul rând prin tulburările critice paroxismale, distingem trei mari categorii de tulburări psihice (Kreindler, 1972; Predescu, 1976, Popoviciu şi colab., 1979, 1980; Arseni şi colab., 1978; Clică şi colab., 1980):

  1. Tulburările psihice paroxistice ale Epilepsiei, care reprezintă manifestările psihice ca expresie a unei crize epileptice.
  2. Tulburările psihice inter-critice temporare ale Epilepsiei sub forma unor episoade în general de tip psihotic, care se manifestă clinic cel mai adesea ca
  3. Tulburări psihice cu caracter permanent ale Epilepsiei.

Această clasificare este bazată pe aspectul clinic simptomatologic şi mai ales pe dinamica evolutivă a procesului epileptic. Clasificarea necesită unele precizări: a) Diferenţierea simptomelor psihice în epilepsie şi a tulburărilor psihice în epilepsie.

Abordând problematica tulburărilor psihice în epilepsie, este necesară o diferenţiere între ceea ce numim simptome psihice în epilepsie şi tulburări psihice în epilepsie.

Termenul de tulburare psihică în epilepsie defineşte numai acea simptomatologie psihică a cărei structură psihopatologică este concretizată sindromologic printr-un model psihotic, tulburări de personalitate sau demenţial – simptomatologie care nu este în relaţie directă cu manifestările critice epileptice (adaptată după Sârbu şi colab., 1979).

Dacă pentru unele manifestări psihice critice, bolnavul recunoaşte – parţial sau total natura manifestării patologice (ex: stările de vis, ideea parazită, gândirea forţată, unele crize psihosenzoriale), pentru tulburările psihice inter-critice, tulburările temporare sau tulburările permanente, autocritica este adesea abolită (demenţa epileptică, psihozele schizofreniforme etc.), sau în orice caz parţială sau deformată în raport cu realitatea obiectivă a simptomelor (tulburări de tip psihopatoid).

De aceea, manifestările psihice din epilepsie trebuie raportate la dinamica procesului epileptic, diferenţiind simptomatologia psihică critică de manifestările psihice tranzitorii inter-critice sau permanente, care au o structură psihopatologică particulară. Rezultă că ceea ce în mod obişnuit este numit tulburări psihice în epilepsie, reprezintă în realitate tulburări psihice inter-critice, inter-paroxistice, care fac până la urmă din epileptic un bolnav mintal.

  1. b) Simptomele psihice prodromale.

În afara celor 3 categorii de tulburări psihice în epilepsie, în literatura de specialitate sunt descrise şi simptomele psihice prodromale (pre-critice). Ele sunt rare, variate ca formă de manifestare, dar păstrează de regulă acelaşi caracter pentru aceeaşi bolnavi. Uneori simptomele psihice prodromale pot deveni un factor precipitant al crizei epileptice. Simptomele psihice prodromale trebuiesc diferenţiate de aura psihică, prin faptul că nu au o corelare patogenică clară în focarul epileptiform.

  1. c) Acceptarea împărţirii schematice a tulburărilor psihice la epilepsie este o necesitate mai mult didactică, deoarece ca structură psihosimptomatologică, tulburările psihice la epileptic cuprind tot potenţialul şi compartimentele activităţii psihice umane (conştiinţa, memoria, gândirea, voinţa, emotivitatea, etc.). Astfel, vedem că variabilitatea tulburărilor psihice determină forma clinică de epilepsie şi procesul epileptic.
  2. d) Termenii de epilepsie psihică sau crize epileptice psihice (Kreindler, 1972) nu trebuie confundaţi cu tulburările psihice din epilepsie. Epilepsia psihică constituie un acces cu tulburări psihice pre- şi post-critice, care sunt manifestări de tulburare psihică propriu zisă în loc de criză, este un fenomen psihic (Penfield, 1969; Gastaut, 1963, 1973; Kreindler, 1972; Popoviciu şi colab., 1976). Criza epileptică-psihică este cel mai frecvent reprezentată prin descărcări bioelectrice focare în lobii temporali şi frontali (Penfield, 1969). Criza epileptic-psihică reprezintă o criză cu simptomatologie complexă în care sunt diferite simptome psihice: stări psihosenzoriale, ideaţie forţată, gândirea impusă, automatismul mental, anxietate acută, depresia paroxismală, disforie, halucinoză.

În conformitate cu cele expuse mai sus, propunem următoarea clasificare a tulburărilor psihice:

  1. Tulburările psihice pre-critice ale epilepsiei: pot fi manifestări de tulburări psihice foarte variate din toate facultăţile intelectuale, mnezice, emoţionale, volitive şi tulburări comportamentale.
  2. 2. Tulburările psihice paroxistice ale epilepsiei:
  3. Aura psihică a epilepsiei
  4. Tulburările de conştiinţă ale epilepsiei
  •   hebetudinea,
  • torpoarea,
  •   coma.
  1. Tulburările paroxistice senzoriale ale epilepsiei
  • crizele iluzorii:
    • vizuale,
    • auditive,
    • olfactive,
    • gustative,
    • tactile,
  1. Tulburările paroxistice de memorie ale epilepsiei:
  • crizele dismnestice:
  • senzaţiile de straniu,
  • sentimentul de familiaritate,
  • sentimentul de înstrăinare,
  • memoria panoramică,
  • dedublarea personalităţii,
  • crizele amnezice (amnezia lacunară)
  • amnezia globală Adams.
  1. Tulburările paroxistice de gândire ale epilepsiei:
  • ideea forţată,
  • gândirea impusă,
  • automatismul mental epileptic,
  • întreruperea gândirii (fading mental).
  1. Tulburările paroxistice de limbaj ale epilepsiei:
  • crizele afazice:
  • receptive-afazia senzorică,
  • expressive-afazia motorică,
  • crizele fonatorii:
  • barajul verbal,
  • vocalizarea paroxistică,
  • paroxisme verbale repetitive.
  1. Tulburările paroxismale afective ale epilepsiei:
  • euforia paroxistică,
  • anxietatea paroxistică,
  • depresia paroxistică (tip disforic).
  1. Tulburările paroxismale comportamentale ale epilepsiei:
  • crizele de furie,
  • acţiunile impulsive,
  • suicid,
  • agitaţia paroxismală,
  • agresivitatea paroxismală,
  • dipsomania paroxismală,
  • hiperfagia paroxismală,
  • crizele hipersexuale.
  1. Tulburările psihice inter-critice tranzitorii ale epilepsiei:
  2. Tulburările de cunoştinţă:
  • tulburări cantitative ale conştiinţei:
  • obnubelare,
  • hebetudine,
  • torpoare,
  • comă.
  • Tulburări calitative ale conştiinţei:
  • starea crepusculară, automatismele,
  • stările delirante şi halucinatorii.
  1.    Tulburările afective şi de comportament ale epilepsie:
  • anxietate,
  • depresie,
  • agresivitate,
  • agitaţie psihomotorie.
  1. Tulburările psihice permanente ale epilepsiei:
  2. Tulburările de personalitate ale epilepsiei:
  • instabilitatea dispoziţională,
  • reacţii explozive,
  • instabilitate psihomotorie,
  • vâscozitate psihoafectivă,
  • adezivitate.
  1. Tulburări ale activităţii intelectuale
  • deficitul de dezvoltare şi activitate intelectuală:
  • retard mintal.
  • demenţa epileptică.
  1. Tulburările psihice psihotice ale epilepsie:
  • halucinoza în legătură cu epilepsia
  • stare catatonică în legătură cu epilepsia
  • tulburare schizotipală delirantă în legătură cu epilepsia
  • tulburare psihotică maniacală în legătură cu epilepsia
  • tulburare psihotică bipolară în legătură cu epilepsia
  • tulburare psihotică depresivă în legătură cu epilepsia
  • tulburare psihotică mixtă în legătură cu epilepsia
  • tulburare hipomaniacală în legătură cu epilepsia.
  1. Stările psihotice acute ale epilepsiei

Ca regulă se manifestă postcritic în urma acceselor tonico-clonice, uneori serii de accese sau în urma stărilor de rău epileptic. Printre ele mai des sânt întâlnite stările crepusculare trenante cu o durată de la câteva ore şi până la câteva zile. Aceste stări prezintă o pericoluzitate majoră pentru bolnavi şi ambianţă, şi nu rareori sunt întâlnite în practica medico-legală psihiatrică.

Stările crepusculare se caracterizează printr-o profundă alterare a reflectării senzoriale, cu păstrarea automatismelor motorii, care oferă în general un aspect coordonat şi coerent actelor comportamentale (Predescu, 1976). Ea reprezintă tulburarea particulară a conştiinţei de tip calitativ, o îngustare a câmpului conştiinţei. Alături de conştiinţă, însă apar tulburări şi în alte sectoare ale activităţii psihice: percepţie, ideaţie, afectivitate. După Bleuler (1937), starea crepusculară se caracterizează printr-o îngustare a capacităţii de gândire în aşa fel, încât ar părea că este prezentă numai o singură tendinţă împreună cu ceea ce este necesar pentru îndeplinirea ei, în timp ce restul personalităţii în măsura în care ar fi în contradicţie cu ea, nu există.

Având în vedere că tulburarea conştiinţei este acompaniată şi de alte tulburări psihice, tabloul clinic poate îmbrăca diverse variante. Astfel, persistă tulburările de afectivitate, ca: depresia, anxietatea, care poate constitui baza comportamentului aberant, autoagresiv sau al comportamentului de apărare cu agitaţie psihomotorie extremă şi fugă. Prezenţa tulburărilor de percepţie de tip halucinator precum şi a tulburărilor de gândire pot antrena fie stări de agitaţie extremă, fie tentative cu acte de violenţă. Lipsa tulburărilor de percepţie şi de gândire lasă ca pe fundalul îngustat de conştiinţă să apară un comportament automat, coordonat sau nu, dar întotdeauna lipsit de critică.

În mod obişnuit, tabloul clinic cel mai frecvent întâlnit în starea crepusculară postparoxistică este cauzată de tulburarea de conştiinţă, pe fundalul cărora se desfăşoară comportamentul constituit din acte şi acţiuni automate şi lipsite de critică. Toată activitatea pacientului epileptic în timpul stării crepusculare deşi este relativ coordonată, rămâne străină de personalitatea sa. În cursul acestor stări comportamentul este în general ordonat, dar datorită naturii psihotice a procesului psihopatologic, alături de acţiuni coordonate pot apărea şi acte neaşteptate, surprinzătoare, ilucide. Cel mai adesea, însă, coordonarea lor face ca bolnavul epileptic să poată comite acte agresive de mare violenţă şi cruzime, urmate de amnezie lacunară. În familie, bolnavii pot comite, în cursul stărilor crepusculare, cele mai crude asasinate, adevărate masacre. Caracteristic, este pentru actele de violenţă comise de bolnavi, faptul că ei nu întreprind măsuri de a-şi ascunde crimele săvârşite şi au o stare de amnezie a perioadei de violenţă. De menţionat faptul, că în starea crepusculară, afectarea conştiinţei nu este însoţită de nici o tulburare motorie sau de limbaj. Stările crepusculare pot dura ore şi zile, modul de dispariţie putând fi brusc sau dimpotrivă lent şi deseori se termină cu un somn profund. Caracteristic pentru originea epileptică al stărilor crepusculare este faptul că ea se repetă de mai multe ori la acelaşi bolnav şi că alternează cu alte aspecte clinice ale epilepsiei. Ca variante ale tulburărilor conştiinţei de tip crepuscular pot fi socotite şi: automatismele ambulatorii, fuga epileptică crepusculară, stările delirante şi stările halucinatorii.

Automatismul ambulator epileptic. Deşi, cunoştinţa este profund alterată, se păstrează coordonarea şi coerenţa motorie, bolnavii putând efectua călătorii uneori îndelungate, cât şi alte acte mai mult sau mai puţin complexe, urmată de amnezie lacunară a acţiunilor respective. Actele pot ţine activităţii profesionale şi altor activităţi cotidiene. În unele cazuri, pacienţii pot comite furturi şi acte criminale, fiind fără discernământ critic. Durata automatismelor variază de la ore până la zile şi chiar săptămâni. Automatismul ambulatoriu poate urma unui acces epileptic convulsiv major.

Fuga epileptică crepusculară în epilepsie este dezordonată. Ea apare brusc şi nemotivat, cu imposibilitatea controlului actelor şi a evitării pericolelor. La baza ei stă, atât tulburările de conştiinţă tip crepuscular, cât şi o stare afectivă particulară, caracteristică printr-o hipertimie negativă. Fuga epileptică are un caracter primitiv, elementar. În timpul fugii epileptice, pacienţii au tentative piromanice. Mulţi autori disting fuga epileptică cu o localizare al focarului epileptic în zona temporală, caracteristic pentru epilepsiile temporale cu manifestări de rău epileptic de crize mici absenţe sau cu o simptomatică temporală complexă. (Arseni şi colab., 1978; Popoviciu şi colab., 1978, 1980; Arseni şi Popoviciu, 1981).

Stările delirante şi halucinatorii ale epilepsiei. Halucinaţiile ca şi ideile delirante apar postcritic, reprezentând, astfel, o variantă de stări crepusculare, în care tabloul clinic este dominat de tulburările de percepţie şi de gândire. Apariţia acestor halucinaţii şi idei delirante se petrece pe fundalul de alterare al conştiinţei. Deseori, aceste tulburări psihice se aseamănă cu stările onirice întâlnite la epileptici. Halucinaţiile aici pot domina tabloul clinic şi rareori se asociază la tulburările delirante apărute. Cel mai frecvent, se întâlnesc halucinaţiile vizuale şi mai rar halucinaţiile auditive. Halucinaţiile se acompaniază cu o anxietate marcată, vizând un comportament al pacientului de apărare. Tematica ideilor delirante este religioasă sau de revindecare. Ieşirea din aceste stări halucinator-delirante este trenantă şi deseori se termină cu un somn profund, după care persistă dureri mari de cap şi astenie generală.

Stările oneiroide. Se întâlnesc mult mai rar decât stările crepusculare. Aici se petrece o modificare a lichidităţii conştiinţei sau modificare calitativă a conştiinţei, care nu se asociază cu amnezia. Aceste stări au loc un amestec de real şi vis în realitatea cărora pacientul nu participă activ, comportându-se ca un simplu spectator din sală, în ciuda retrăirilor care au o intensitate pronunţată. Este o amnezie lacunară a epizodului psihic.

Dreamy states (stări de vis) ale epilepsiei. Aceste stări au fost descrise de H. Jackson în 1976 şi reprezintă interes deoarece, acestea se află la interferenţa activităţilor profesionale a psihiatrului şi a neurologului. Marii savanţi Kennedy, Gusbing, Wilson, Baruk, Penfield, Jaspers, Ivanovici au studiat fenomenele legate de uncusul hipocampic şi de funcţia reglatoare al lobului temporal. Aceasta este o stare „deosebită, neobişnuită de irealitate creează fundal pe baza cărora apar stări de „deja-viu” şi „jamais viu”, „deja entendu” etc. Aceste stări pot lua aspectul unor visuri panoramice cu caracter mnestic (subiectul poate retrăi într-un interval de secunde toată viaţa sa sau evenimente de durată). Aceste fenomene se întâlnesc la epileptici cu crize abortive şi crize temporale complexe.

Stările disforice ale epilepsiei (stări numite şi disforii) sunt cele mai frecvente tulburări afective la bolnavii epileptici. Ele sunt (1) autohtone indiferente şi fără legătură de manifestările paroxismale critice, (2) pre-critice şi (3) post-critice. La fel, acestea se mai clasifică ca: autohtone şi reacţii disforice. Au fost efectuate şi alte clasificări al disforiilor. Clasificate după durată disforiile pot fi de la minute până la luni şi ani.

Majoritatea autorilor (Popoviciu, 1976; Карлов, 1986; Болдырев, 1990; Jackson, 1976. Рогожина, 2006) consideră că în disforie conştiinţa nu este tulburată, însă sunt cazuri cu amnezie lacunară şi aceasta se determină de intensitatea afectivă şi fundalul organic deteriorat al pacienţilor epileptici. Pentru disforii este caracteristică triada de simptome: tristeţe, anxietate şi mânie. Când sunt prezente toate cele trei componente în timpul declanşării psihozei pot fi acte de violență cu asasinate şi acte de violenţă deosebite.

Stările de extaz la epilepsie se caracterizează printr-o afectivitate pozitivă care atinge uneori un nivel superlativ cu retrăiri de fericire, bucurie, iar uneori forme de extaz şi senzaţii neobişnuite de naştere, sau stări de orgasm psihic. Sindromul paranoid a Epilepsiei poate fi cu pseudohalucinaţii şi halucinaţii vizuale.

  1. Tulburările psihotice cronice ale Epi.

Psihozele cronice ocupă un loc aparte în cadrul manifestărilor psihice întâlnite la pacienţi cu epilepsie şi au un statut încă insuficient clasificat. Acest fapt este dat atât de multitudinea aspectelor clinice, descrise până în prezent şi de controversele existente privind patogenia şi tratamentul adecvat ce trebuie impus, cît şi violenţa şi brutalitatea comportamentală al pacienţilor în aceste stări psihotice. Morel a fost primul, care în 1890, a semnalat existenţa episoadelor psihotice la unii epileptici, episoade care alternau cu evoluţia bolii, când ca şi crize convulsive, când ca şi psihoze adevărate. Ulterior au fost descrise psihoze cronice delirante (Bucholtz, 1895), psihoze cronice halucinatorii paranoid (Pond, 1970), psihoze cronice afective, psihoze schizofrenoforme, precum şi stări psihotice mai puţin conturate clinic şi fără a putea fi încadrate sindomologic.

Мухин şi Фролов (1970), făcând distincţie între psihozele cronice epileptice, au descris trei ipostaze de apariţie al lor şi anume:

  1. Psihoze cronice ca formă de manifestare a epilepsiei psihice.
  2. Psihoze cronice ca rezultat al actualizării unor predispoziţii către halucinaţii şi delir.
  3. Psihoze cronice ca rezultat al asocierii între epilepsie şi schizofrenie sau psihoza maniaco-depresivă.

Majoritatea autorilor leagă procesul psihotic de epilepsia lobului temporal. Astfel, Sager (1950), Dimitriu (1969) au descris în cadrul epilepsiei temporale, episoadele psihotice de tip schizoid, paranoid sau maniacal. Serafetindes (1970) relevă frecvenţa mare a asocierii de simptome psihotice la bolnavii de epilepsie de lob temporal şi clasifică psihozele cronice astfel: a) psihoze paranoide cu depresie şi b) psihoze schizoide.

Un loc aparte în problematica psihozelor cronice la epileptici îl ocupă relaţia dintre epilepsie şi schizofrenie. Necătând la semnalarea şi specificarea psihozelor cronice la bolnavii cu epilepsie (Morel, 1870, Bucholtz, 1895) consideră că există şi până în prezent neclarităţi şi controverse la atribuirea epilepsiei mai mult o alură de maladie organică, alături de schizofrenia şi psihoza maniaco-depresivă (Taylor, Ghiran şi colab., 1980). Mulţi autori au păreri diferite privind relaţia cauzală directă dintre psihozele cronice la epileptici, fiind mai rezervaţi la aprecierea psihozelor cronice calificativului specific prevalent la pacienţi schizofreni. Tabloul schizofreniform a fost observat mai ales în epilepsia temporală. Pentru Slater şi Beard (1980), schizofrenia este legată de epilepsia lobului temporal. Debutul este corelat cu durata epilepsiei, tulburările psihice apărând întotdeauna după un interval destul de lung de la debutul epilepsiei, şi în mod secundar cu leziunea cerebrală. Kristinsen (1978) susţine că, atât epilepsia cât şi schizofrenia, s-ar datora leziunilor profunde ale lobului temporal, că apariţia psihozei ar corespunde cu deplasarea disfuncţiei de la suprafaţă spre profunzime. Pentru Flor şi Henry (1975), în epilepsia lobului temporal apariţia psihozelor este invers corelată cu prezenţa şi frecvenţa descărcărilor limbice şi fronto-temporale anterioare, crizele epileptice şi psihozele „sunt manifestări opuse ale aceleiaşi tulburări ale funcţiei cerebrale”. Feleminger (1978) merge chiar mai departe, susținând că schizofrenia este apanajul epilepsiei temporale de lob dominant (el găsind o frecvenţă a psihozelor schizofreniforme în epilepsia temporală de lob dominant de 60%, în timp ce lobul nedominant numai 23%). Supoziţia se bazează şi pe corelaţia dintre concentraţia dopaminei (mult mai mare în lobul stîng) şi tulburările extrapiramidale în cazul terapiei cu haloperidol (care apar iniţial pe dreapta). O serie de autori însă vin să arate, argumentând clinic, bioelectric, biochimic, farmacodinamic că cele două boli (epilepsia şi schizofrenia) sunt nu în relaţii cauzale ci, dimpotrivă în relaţii antagoniste. Landolt (1965) arată că în originea tulburărilor psihotice din epilepsia temporală se află nu dinamica evolutivă a procesului epileptic, ci procesul lezional temporal. Într-adevăr, observaţia medicală confirmă existenţa simpomatologiei psihotice de aspect schizoofreniform (dar nu schizofrenie), în cazurile de epilepsie temporală secundară (traumatică, tumorală etc.) şi mult mai rar în epilepsia aşa-zisă „ideopatică”. Majoritatea savanţilor (Symonds, Talairach Ghiran şi alţii) recunosc că crizele epileptice se întâlnesc mult mai rar la schizofreni, decât tulburările psihotice schizofreniforme la epileptici. După cum susţine Krapf (1928), în epilepsie poate să apară orice simptom schizofreniform, însă nu schizofrenie propriu zisă. După Gastaut (1969, 1970), în baza antagonismului dintre epilepsie  şi schizofrenie ar sta disfuncţia de nivel molecular şi submolecular a mecanismelor sinaptice, prin perturbarea mecanismului de feed-back în funcţionalitatea sinapselor dopaminergice centrale.

S-a constatat că psihozele epileptice cronice apar în primul rând tardiv faţă de debutul epilepsiei. Între manifestările psihotice cronice şi crizele epileptice există un sistem de balanţă: atunci când se ameliorează crizele (ca frecvenţă şi gravitate) se produce o agravare a simptomelor psihotice inter-critice şi invers (Sager, Dimitriu 1969), dar totodată tabloul clinic psihotic poate îmbrăca orice aspect simptomatologic (schizoid, paranoid, depresiv etc.), dar acest tablou este fragmentar şi incomplet comparativ cu cel schizofren propriu zis. „ Fenomenului de normalizare forţată al EEG”, care constă în apariţia tulburărilor psihice la epileptic şi dispariţia acceselor.

Aşadar, se merită delimitarea şi aprecierea clară şi fără echivoc al tulburărilor psihice la bolnavii epileptici, pentru că cu aceste cunoaşteri ajutăm cu adevărat medicii de familie, să le uşurăm munca pentru a trata mai bine epilepsia. Suportul şi instruirea la distanţă la calculator poate da roade bune în combaterea epilepsiei pentru toţi medicii din Republica Moldova.

 Concluzii

  1. Tulburările psihice în cadrul epilepsiei sunt într-atât de frecvent întâlnite, încât utilizarea acestui nominativ este foarte bine venită în practica de toate zilele pentru medici.
  2. Epilepsia, în complexitatea şi polimorfismul său de manifestări, pe lângă accesele paroxismale de geneză neurologică, în tabloul clinic manifestă foarte des tulburări psihice, care odată clasificate şi delimitate, devin mai bine cunoscute dimpotrivă fenomenului de patomorfoză, foarte răspândit în zilele de azi, în lumea contemporană.
  3. Simptomele psihice prodromale (pre-critice), care nu trebuie confundate cu aura – ca component integru al accesului epileptic propriu-zis.
  4. Termenii de epilepsie psihică sau crize epileptice psihice (Kreindler, 1972) nu trebuie confundaţi cu tulburările psihice din epilepsie. Epilepsia psihică constituie un acces cu tulburări psihice pre- şi post-critice, care sunt manifestări de tulburare psihică propriu-zisă în loc de criză, este un fenomen psihic (Penfield, 1969; Gastaut, 1963, 1973; Kreindler, 1972; Popoviciu şi colab., 1976). Criza epileptică-psihică este cel mai frecvent reprezentată prin descărcări bioelectrice focare în lobii temporali şi frontali (Penfield, 1969). Criza epileptic-psihică reprezintă o criză cu simptomatologie complexă în care sunt diferite simptome psihice: stări psihosenzoriale, ideaţie forţată, gândirea impusă, automatismul mental, anxietate acută, depresia paroxismală, disforie, halucinoză.
  5. Un exemplu convingător şi elocvent, care demonstrează viabilitatea şi veridicitatea poziţiei, că tulburările psihice şi psihozele la epileptici sunt fenomene vădite şi demonstrate în tabloul clinic, este existenţa „fenomenului de normalizare forţată al EEG”.
  6. Halucinaţiile la bolnavii cu epilepsie pot domina tabloul clinic şi rareori se asociază la tulburările delirante apărute. Cel mai frecvent, se întâlnesc halucinaţiile vizuale, şi mai rar halucinaţiile auditive. Halucinaţiile se acompaniază cu o anxietate marcată, vizând un comportament al pacientului de apărare.
  7. Tematica ideilor delirante la bolnavii cu epilepsie este religioasă sau de revindecare. Ieşirea din aceste stări halucinator-delirante este trenantă şi deseori se termină cu un somn profund, după care persistă dureri mari de cap şi astenie generală.
  8. Managementul echilibrat şi bine structurat în domeniul tulburărilor psihice la bolnavi cu epilepsie cu tulburări psihice va ajuta neapărat la utilizarea cunoştinţelor în acest domeniu medical, intricate cu cunoştinţe şi instruire prin programe E-learning de asistenţă la calculator în dezvoltarea aplicativă destinată tuturor medicilor, şi în deosebi, medicilor de familie şi va duce la mari economii din bugetul Statului Republica Moldova.

Bibliografie 1. Zenkov L.P. Kliniceskaia epileptologia. – M.: MIA, 2002. 2. ICD–10. Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Simptomalogie şi diagnostic clinic. – Bucureşti: Editura ALL EDUCATIONAL, 1998. – 420 p. 3. Butnaru M., Capatana A., Capatana Gh., Cobileanschi O., Popov A. The Intelligent Support System for Remission in Patients with Psychiatric Disorders in Epilepsy. ICNBME2011. In: International Conference on Nanotechnologies and Biomedical Engineering GermanMoldovan Workshop on Novel Nanomaterials for Electronic, Photonic and Biomedical Applications., Chisinau, July 7-8, 2011. – Chisinau: “Elan Inc” SRL, 2011, p. 452-454. 4. Butnaru M. Proiectarea unui sistem expert în medicină // Conferinţa Corpului Didactico-Ştiinţific „Bilanţul activităţii ştiinţifice a USM în anii 2000 – 2002”. 30 septembrie – 6 octombrie 2003. Rezumatele comunicărilor. Ştiinţe fizico-matematice. – Chişinău: CEP USM, 2003, p. 206-207. 5. Filip, F.G. Sisteme suport pentru decizii. – Ed. a II–a, revăzută şi adăugită. – Bucureşti: Editura Tehnică, 2007. – 363 p. 6. Butnaru M., Căpăţână Gh., Popov A. Sistem expert în psihiatrie. Conferinţa Ştiinţifică Internaţională în memoria prof. univ.V.A. Zolotarevschi ”Ecuaţii Integrale şi Modelarea Problemelor Aplicative – Integral Equations and Modeling of Applied Problems (IEMAP2005)”. Volume II, 2005, Chişinău: UCCM, 2005, p. 249-251. 7. Butnaru M., Căpăţână Gh., Popov Al., Sturza G. Sistem de diagnosticare în psihiatrie. Proceedings of the 5th International Conference on „Microelectronics and Computer Sciense” Volume II September 19-21, Chişinău: Technical University of Moldova, 2007, p. 229-230. 8. ICD–10, Clasificarea ICD-10 a Tulburărilor Mentale şi de Comportament. Descrieri clinice şi îndreptare diagnostice. – Geneva: Editura „Organizaţia Mondială a sănătăţii”, 1992.- 267 p. 9. Jackson P. Introduction to Expert Systems. – San Francisco: Addison Wesley Publishing Company, 1998. – 526 p. 10. Воронкова К. В., Петрухин А. С., Пылаева О. А., Холин А. А. Рациональная антиелиптическая фармакотерапия. Руководство для врачей. – М.: Издательство «БИНОМ», 2008. – 192 с. 11. Bleuler, E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien // Handbuch der Psychiatrie. — Erstdruck. — Leipzig und Wien: F. Deuticke, 1911. 12. L.Popoviciu şi colab., EPILEPSIILE, Editura Dacia Cluj-Napoca.1976.- 336 p.

CORELAȚIA SIMPTOMATOLOGIEI EXTRAPIRAMIDALE CU EVOLUȚIA STĂRII PSIHICE

Alla Chistol, Ana Rîbinţev

(Conducător ştiinţific – Igor Nastas, dr., conf. univ.)

Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală a

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Correlation of extrapyramidal disorders with evolution of the mental status

 This article covers the correlation of drug-induced extrapyramidal disorders (EPS) with evolution of the mental status. It also evaluates the frequency and wide variety of extrapyramidal symptoms in patients with schizophrenia. Extrapyramidal disorders tell that about 70% of D2-receptors are occupied by neuroleptic drugs and their appearance serves as a sign to stop increasing dose. The object of this study were 20 patients with schizophrenia, which were investigated using following scales: PANSS, AIMS, SAS.