Factori predispozanţi şi precipitanţi în depresiile refractare

Autori: Ghenadie Cărăuşu, Alina Crâşmari

Rezumat

Introducere. Actualmente tulburările depresive prezintă o creştere semnificativă în populaţie. În următoarele decenii această patologie se va plasa pe primul loc în lume, depăşind bolile cardio-vasculare şi traumatismul. Depresiile rezistente reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu o extindere în toate păturile sociale, cu impact asupra funcţionalităţii pacientului, deteriorare importantă a calităţii vieţii. Scopul lucrării a constat în studierea unor factori predispozanţi şi precipitanţi în instalarea depresiilor rezistente.

Metodă. Studiul a fost realizat pe un lot de 612 pacienţi cu depresii rezistente, cu o perioadă de observare în staţionar de 30,25±0,20 zile. Intensitatea episodului depresiv a fost cuantificată cu ajutorul scalelor Hamilton Depression Rating Scale,  Montgomery – Asberg Depression Rating Scale şi Beck Depression Inventory. Datele investigaţiilor au fost prelucrate în mod computerizat prin metodele de analiză variaţională, descriptivă, discriminantă şi dispersională.

Rezultate. Particularităţile premorbide ale pacienţilor de tip polimorf, dar şi prezenţa condiţiilor tensionate familiale, provocate de lipsa soţului, necomplianţa psihologică a soţilor, dizarmonia sexuală, opoziţia deschisă, ca şi caracterul insolubil al problemelor material-existenţiale (lipsa spaţiului locativ propriu, salariul insuficient) au contribuit la instalarea unei dinamici nefavorabile a maladiei. Însă ca asemenea stări să devină patogene a fost nevoie de o îmbinare variabilă între experienţele educative din copilărie şi evenimentele traumatizante actuale.

Concluzii. În structura personalităţii pacienţilor în perioada premorbidă erau prezente diferite trăsături, cu predominarea senzitivităţii, labilităţii emoţionale, anxietăţii şi introvertirii. În propria familie cel mai mare lot de subiecţi au prezentat abandon, separare, divorţ, deces, suport emoţional redus, sentiment  de singurătate şi ratare a vieţii personale.

Introducere.

Actualmente se notează o creştere semnificativă a tulburărilor depresive în populaţie [4]. Numarul celor afectaţi va creşte considerabil în următorii ani, astfel încât depresia va înregistra cele mai multe costuri sociale (numarul anilor de viaţă pierduti, din cauza decesului prematur sau a dizabilitatii severe provocate de boală) dintre toate celelalte patologii [10]. Depresiile rezistente constituie un domeniu particular în cadrul afecţiunilor depresive. Povara reprezentată de această patologie asupra individului însuşi, a familiei şi societăţii, reprezintă argumentul fundamental de a considera depresiile refractare ca fiind un obiectiv major de sănătate publică [3, 5]. Printre cauzele, ce determină limite în terapia acestor maladii, s-au notat particularităţile premorbide caracterologice ale persoanei, microclimatul familial nefavorabil etc. [7, 8]. Scopul lucrării a constat în studierea unor factori predispozanţi şi precipitanţi în instalarea depresiilor rezistente.

Material şi metodă.

Au fost luaţi în studiu 612 pacienţi, 491 (80,23%) femei şi 121 (19,77%) bărbaţi, cu episoade depresive majore, rezistente la tratament, internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, Chişinău. Bolnavii au fost incluşi în studiu pe baza criteriilor de includere şi excludere. Astfel, criteriile de includere au fost: pacienţi de sex masculin sau feminin, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 69 ani; bolnavi, care au îndeplinit criteriile pentru tulburare depresivă recurentă după ICD-10; subiecţi, care au urmat tratament cu antidepresive administrate succesiv în doză terapeutică, cu o durată de cel puţin patru săptămâni pentru fiecare înaintea vizitei de includere, la care au avut un răspuns clinic nesatisfăcător. Criteriile de excludere au inclus: pacienţii cu vârsta sub 18 ani şi peste 69 de ani; subiecţi cu o serie de condiţii medicale asociate grave, în stadiu de acutizare şi decompensare (patologie somatică, hematologică, inclusiv: diabet zaharat, tip I; astm bronşic; hipertensiune arterială gr. III; insuficienţă cardiacă cronică (gr. III); aritmii severe; insuficienţă renală cronică; colită ulceroasă; afecţiuni maligne; anemie, grad III; hepatită cronică, cu activitate maximă).

Locuitorii oraşelor au constituit 416 de subiecţi, ai satelor – 196 de bolnavi. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 47,29±0,91 ani, iar durata medie a bolii – de 13,25±0,72 ani. Ponderea pacienţilor căsătoriţi la momentul internării era de 54,08%, restul de 45,92% fiind divorţaţi, necăsătoriţi sau văduvi.

Intensitatea episodului depresiv a fost cuantificată cu ajutorul celor două scale pentru depresie: HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) – scala depresiei Hamilton, MADRS (Montgomery – Asberg Depression Rating Scale) – scala depresiei Montgomery – Asberg şi una de autoevaluare psihologică – BDI (Beck Depression Inventory) – inventarul depresiei Beck. Astfel,  170 de pacienţi (27,78%) s-au încadrat în categoria de Tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat (F33.1), 276 subiecţi (45,10%) – în categoria de Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever, fără simptome psihotice (F33.2) şi restul de 166 bolnavi (27,12%) au dezvoltat o depresie de intensitate severă cu simptome psihotice (F33.3).

Examenul clinico – psihopatologic al pacienţilor a fost efectuat cu ajutorul unui chestionar, care a inclus evaluarea complexă a diferitor factori predispozanţi şi precipitanţi în evoluţia bolii. Anchetarea a fost orientată către investigaţiile privind particularităţile personalităţilor subiecţilor, stările lor emoţionale, relaţiile interpersonale, particularităţile modului de reacţie a individului, nivelul de aspiraţii personale, dar şi alte evenimente, care s-au petrecut cu puţin timp înainte de debutul maladiei: dificultăţi profesionale, doliu, ruptură sentimentală, probleme familiale – separări, divorţuri, destrămări, abandon.

Datele investigaţiilor au fost prelucrate în mod computerizat prin metodele de analiză variaţională, descriptivă, discriminantă şi dispersională.

Rezultate. 

Nici o structură de personalitate nu conferă fiinţei umane invulnerabilitate la depresie refractară. Astfel, persoanele dependente sunt mai vulnerabile la evenimente din domeniul relaţional, iar cele relativ mai autonome – mai sensibile la evenimentele, care implică subiectul într-o realizare personală [6]. Datele noastre au indicat că particularităţile premorbide caracterologice ale persoanei au influenţat formarea unei dinamici nefavorabile ale episoadelor depresive. Aceste persoane erau predominant accentuate, de tip polimorf, formate mai ales în copilărie şi adolescenţă, produse deseori de un mediu familial tensionat, conflictual. Cele armonioase erau în minoritate şi pentru ele a fost specific un caracter liniştit şi plin de bucurii pentru viaţă. Subiecţii armonioşi s-au diferenţiat prin comunicativitate, mobilitate, un fond uniform şi liniştit al timiei, o sferă largă de interese şi capacitate de adaptare rapidă la noi situaţii. În familie şi la locul de muncă au fost apreciate ca persoane liniştite, politicoase, amabile, disciplinate, cu ţeluri în viaţă bine precizate, buni familişti.

Datele dinamicii scorurilor conform scalelor de evaluare pe parcursul perioadei de observare în staţionar (30,25±0,20 zile) denotă că dintre cei 612 (100%) de pacienţi incluşi în studiu – 545 (89,1%) de subiecţi au prezentat rezultate pozitive la tratament: remisiune – 29 (4,7%) bolnavi şi remisiune parţială – 516 (84,3) subiecţi – lotul I, iar la 67 (10,9%) de bolnavi s-au notat rezultate negative (lipsa remisiunii) – lotul II. Astfel, conform loturilor studiate, distribuţia bolnavilor după trăsăturile personalităţii premorbide denotă următoarele  (Tabelul 1):

Tabelul 1. Caracteristica subiecţilor după trăsăturile personalităţii premorbide.

Trăsături		Lotul I		Lotul II		χ2	P
		N	%	N	%
Armonioase	Da	44	8,07	3	4,48	1,09	*
	Nu	501	91,93	64	95,52
Rigiditate	Da	65	11,93	10	14,93	0,50	*
	Nu	480	88,07	57	85,07
Scrupulozitate	Da	120	22,02	21	31,34	2,93	*
	Nu	425	77,98	46	68,66
Anxietate	Da	130	23,85	24	35,82	4,54	**
	Nu	415	76,15	43	64,18
Senzitivitate	Da	229	42,02	26	38,81	0,25	*
	Nu	316	57,98	41	61,19
Tendinţe pentru formarea obsesiilor	Da	100	18,35	14	20,90	0,26	*
	Nu	445	81,65	53	79,10
Labilitate  emoţională	Da	185	33,94	25	37,31	0,30	*
	Nu	360	66,06	42	62,69
Hipocondrie	Da	125	22,94	20	29,85	1,58	*
	Nu	420	77,06	47	70,15
Introvertire	Da	129	23,67	23	34,33	3,63	**
	Nu	416	76,33	44	65,67
Autodramatizare	Da	115	21,10	12	17,91	0,37	*
	Nu	430	78,90	55	82,09

 

Notă. *p>0,05; ** p<0,05

Prezentarea grafică a subiecţilor în raport de trăsăturile personalităţii premorbide în ambele loturi sunt reflectate în figurile 1 şi 2.

Legendă. 1. Armonioase. 2.  Rigiditate. 3. Scrupulozitate. 4. Anxietate. 5. Senzitivitate. 6. Tendinţe pentru formarea obsesiilor. 7. Labilitate  emoţională. 8.  Hipocondrie. 9. Introvertire. 10. Autodramatizare.

Fig. 1. Structura lotului I după trăsăturile personalităţii premorbide.

Legendă. 1. Armonioase. 2.  Rigiditate. 3. Scrupulozitate. 4. Anxietate. 5. Senzitivitate. 6. Tendinţe pentru formarea obsesiilor. 7. Labilitate  emoţională. 8.  Hipocondrie. 9. Introvertire. 10. Autodramatizare.

Fig. 2. Structura lotului II după trăsăturile personalităţii premorbide.

            Se poate cu certitudine observa că conform datelor din Tabelul 1, Figurile 1 şi 2, în structura personalităţii pacienţilor erau prezente diferite trăsături, cu predominarea anumitor particularităţi şi anume: senzitivitate: lotul I  – 229 (42,02%) cazuri, lotul II – 26 (38,81%); labilitate emoţională: lotul I – 185 (33,94%) de cazuri, lotul II – 25 (37,31%). Însă rezultate autentice (p<0,05) remarcăm în cazul anxietăţii în perioada premorbidă: lotul I – 130 (23,85%) de cazuri, lotul II – 24 (35,82%) şi introvertirii: lotul I – 129 (23,67%) de cazuri, lotul II – 23 (34,33%).

Nivelul socio-economic şi cadrul familial reprezintă factori strâns asociaţi cu dezvoltarea tulburărilor depresive [2]. Referitor la condiţiile de viaţă putem menţiona că mai mult de jumătate din pacienţii studiaţi – 340 (55,56%) declarau condiţii bune de viaţă, iar alţii – 272 (44,44%) menţionau lipsuri materiale. Şi microclimatul familial exercită la rândul lui o influienţă semnificativă asupra instalării depresiilor refractare, stabilindu-se că riscul de a dezvolta o stare depresivă rezistentă este mai înalt la persoanele celibatare, solitare, divorţate, la persoanele fără copii, la cele educate în familii incomplete sau orfelinate [2, 11]. La fel şi alte condiţii, ca neîmpărtăşirea emoţiilor, suportul emoţional redus, lipsa relaţiilor intime, atitudinea ostilă faţă de copii, îngrijirea copiilor până la 14 ani, locuinţa nesatisfăcătoare, gelozia, bolile venerice, lipsa relaţiei de încredere, agresiunea fizică, sentimentul de singurătate, ratare a vieţii personale, emigrarea partenerului, abandonul, separarea, produc o instabiliate a vieţii personale, cu o repercusiune directă asupra familiei [1, 2]. În aceste cazuri subiecţii transferă responsabilitatea dezvoltării situaţiei de semnificaţie morbidă asupra partenerului conjugal. Atenuarea situaţiilor psihotraumatizante influenţează puţin la amelioarea stării bolnavului, iar agravarea stării apare deseori chiar şi sub acţiunea factorilor „neutrali”, care nu prezentă semnificaţie patogenă (jigniri nesemnificative, griji cotidiene, conflicte neînsemnate etc.).

Repartizarea bolnavilor în raport de situaţiile create în propria familie este reflectată în Tabelul 2.

Tabelul 2. Caracteristica situaţiilor create în propria familie.

Situaţii		Lotul I		Lotul II		χ2	P
		N	%	N	%
Neîmpărtăşirea afectului	Da	96	17,61	15	22,39	0,92	*
	Nu	449	82,39	52	77,61
Suport  emoţional redus	Da	149	27,34	20	29,85	0,19	*
	Nu	396	72,66	47	70,15
Lipsa relaţiilor intime	Da	123	22,57	18	26,87	0,62	*
	Nu	422	77,43	49	73,13
Atitudine ostilă faţă de copii	Da	67	12,29	11	16,42	0,91	*
	Nu	478	87,71	56	83,58
Îngrijirea  copiilor până la 14 ani	Da	72	13,21	9	13,43	0,00	*
	Nu	473	86,79	58	86,57
Locuinţă  nesatisfăcătoare	Da	53	9,72	5	7,46	0,36	*
	Nu	492	90,28	62	92,54
Lipsa  relaţiei de încredere	Da	123	22,57	19	28,36	1,12	*
	Nu	422	77,43	48	71,64
Agresiune  fizică	Da	65	11,93	6	8,96	0,51	*
	Nu	480	88,07	61	91,04
Sentiment  de singurătate, ratare a vieţii personale	Da	126	23,12	17	25,37	0,17	*
	Nu	419	76,88	50	74,63
Emigrarea  partenerului	Da	99	18,17	12	17,91	0,00	*
	Nu	446	81,83	55	82,09
Abandon, separare, divorţ, deces	Da	219	40,18	28	41,79	0,06	*
	Nu	326	59,82	39	58,21

 

Notă. *p>0,05

Reprezentarea grafică a situaţiilor create în propria familie în loturile studiate sunt expuse în figurile 3 şi 4.

 

Legendă. 1. Neîmpărţăşirea emoţiilor 2. Suport  emoţional redus 3. Lipsa relaţiilor intime 4. Atitudine ostilă faţă de copii 5. Îngrijirea  copiilor până la 14 ani 6. Locuinţă  nesatisfăcătoare7.  Lipsa  relaţiei de încredere 8. Agresiune  fizică 9. Sentiment  de singurătate, ratare a vieţii personale 10. Emigrarea  partenerului 11. Abandon, separare, divorţ, deces.

Fig. 3. Structura situaţiilor create în propria familie în lotul I.

Legendă. 1. Neîmpărtăşirea emoţiilor 2. Suport  emoţional redus 3. Lipsa relaţiilor intime 4. Atitudine ostilă faţă de copii 5. Îngrijirea  copiilor până la 14 ani 6. Locuinţă  nesatisfăcătoare7.  Lipsa  relaţiei de încredere 8. Agresiune  fizică 9. Sentiment  de singurătate, ratare a vieţii personale 10. Emigrarea  partenerului 11. Abandon, separare, divorţ, deces.

Fig. 4. Structura situaţiilor create în propria familie în lotul II.

Din datele prezentate se observă că, în propria familie cel mai mare lot de subiecţi au prezentat abandon, separare, divorţ, deces: lotul I –  219 (40,18%) cazuri, lotul II – 28 (41,79%); suport emoţional redus: lotul I –  149 (27,34%) de cazuri, lotul II – 20 (29,85%); sentiment  de singurătate, ratare a vieţii personale: lotul I – 126  (23,12%) cazuri, lotul II – 17 (25,37%), (p>0,05).

Discuţii.

Depresiile rezistente apar la o sensibilitate specifică a personalităţii. Această structură de personalitate complexă, dar şi prezenţa condiţiilor stresante din mediul familial personal, conduc la o evoluţie nefavorabilă a simptomelor psihopatologice. Astfel, putem afirma că depresiile refractare deseori sunt legate de instabilitatea vieţii personale ale pacienţilor (discordie conjugală, relaţie de rea calitate cu partenerul de viaţă, dar şi de caracterul insolubil al problemelor material-existenţiale. Dar, pentru ca asemenea stări să devină patogene, este nevoie de o îmbinare variabilă între experienţele educative din copilărie şi evenimentele traumatizante actuale.

 

Concluzii.

În structura personalităţii pacienţilor cu depresii refractare în perioada premorbidă au fost prezente diferite trăsături, însă predomina senzitivitatea: lotul I  – 229 (42,02%) de cazuri, lotul II – 26 (38,81%); labilitatea emoţională: lotul I – 185 (33,94%) de cazuri, lotul II – 25 (37,31%); anxietatea: lotul I – 130 (23,85%) de cazuri, lotul II – 24 (35,82%);  introvertirea: lotul I – 129 (23,67%) de cazuri, lotul II – 23 (34,33%). Datele obţinute denotă faptul că în propria familie cel mai mare lot de subiecţi au suportat situaţii de abandon, separare, divorţ, deces: lotul I –  219 (40,18%) cazuri, lotul II – 28 (41,79%), dar şi suport emoţional redus: lotul I –  149 (27,34%) de cazuri, lotul II – 20 (29,85%); sentiment  de singurătate, ratare a vieţii personale: lotul I – 126  (23,12%) cazuri, lotul II – 17 (25,37%).

Bibliografie.

1. Basco MR, Rush AJ – Compliance with pharmacotherapy in mood disorders. Psychiatr Annals, 1995, 269-270, 276-279.
2. Beckham E. Edward, Leber William R. Handbook of Depression: Second Edition. 1997, 628 p.
3. Burnand Y. and al. Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatr Serv. 2002 May;53(5):585-90.
4. Lehtinen V, Joukamaa M. Epidemiology of depression. Prevalence risk factors and treatment situation, Acta Psychiat Scand, 1994, 377:7-10
5. McPherson S. and al. The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2005 May; 111(5):331-40.
6. Nelsen M.R., Dunner D.L. Clinical and differential diagnostic aspects of treatment- resistant depression. J Psychiatr Res, 29(1):43-50. 1995.
7. Paykel ES. Remission and residual symptomatology in major depression. Psychopathology 1998; 31:5–14.
8. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61.
9. Priest R. Therapy-resistant depression [report]. Int. Clin. Psychopharmacol. 1993; 7:201-202.
10. Rothschild Anthony J. Clinical Manual for the Diagnosis and Treatment of Psychotic Depressions. 2008, 187 p.
11. Thase ME, Friedman ES, Howland RH. Management of treatment-resistant depression: psychotherapeutic perspectives. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 18:18-24.