Autori: Gh. Cărăuşu, A. Rassohina, N. Terzi, Iu. Şpac, R. Gârlea, V. Sochircă
Rezumat.
Aceasta lucrare a avut ca scop evaluarea cauzelor, factorilor de risc pentru comportamentul autodestructiv în depresiile refractare. În baza acestui studiu s-a stabilit, că la pacienţi s-a notat un sindrom presuicidar, manifestat clinic prin sentimente de inferioritate, agresivitate faţă de scopuri, neajutorare şi disperare, comunicare semiconştientă a ideilor suicidare, iar depresia a fost cauza principală ale acestor tentative. Ca factori de risc la un comportament autodestructiv în depresia refractară pot fi nominalizaţi: istoric familial de comportament autodestructiv, evenimente existenţial – familiale negative, comorbiditatea cu alte tulburări psihiatrice.
Actualitatea temei.
Simptomatologia depresivă necesită atenţie sporită a măsurilor de prim ajutor în cadrul psihiatriei de urgenţă prin rată crescută de suicid la aceşti pacienţi. Subiecţii cu durere morală, agitaţie anxioasă, cu idei delirante de culpă, indemnitate, incurabilitate şi negaţie, cu semne de cooperare redusă, izolare socială, insomnie, anorexie şi pierdere în greutate sunt predispuşi la autodistrugere. Majoritatea suicidelor au loc în perioada de refacere după o tulburare depresivă la pacienţii, care anterior, în perioada depresiei severe, s-au gândit la act, dar le-a lipsit energia şi iniţiativa să-l ducă la îndeplinire. Tulburarea de dispoziţie este cel mai frecvent diagnostic, asociat cu suicidul. În 13- 70% de cazuri de suicid, pacienţii sufereau de o depresie majoră. Pulsiunile suicidare reapar la superficializarea terapeutică a simptomatologiei depresive. Riscul la suicid în depresia psihotică cu idei de culpabilitate şi inutilitate, este de 5,3 ori mai mare, comparativ cu formele nedelirante.
Scopul lucrării.
Evaluarea cauzelor, factorilor de risc pentru comportamentul autodestructiv şi instituirea unui tratament adecvat în depresiile refractare.
Material şi metode.
Această lucrare a fost efectuată în Clinica de Psihiatrie, Chişinău, în baza unui studiu pe 26 pacienţi depresivi cu tentative suicidare, cu vârsta cuprinsă între 20 şi 40 ani.
Rezultate şi discuţii.
Opţiunea suicidară este asociată cu existenţa unor nevoi neîmplinite, nerealizate, fiind expresia unor conflicte ambivalente între supravieţuire şi impasul existenţial, dar şi nevoia de evadare şi sentimentul profund de neajutorare. Deseori aceste persoane emit semnale de avertisment, de multe ori neînţelese, minimalizate sau ignorate, prin care solicită într-o modalitate proprie ajutorul. Fenomenul suicidar este expresia unui act pulsional, a cărui intensitate scade cu atât mai mult, cu cât depresia se aprofundează, dar după superficializarea terapeutică a simptomatologiei depresive reapar pulsiunile suicidare. În depresie, riscul la suicid este prezent atât în debutul, cât şi în finalul tulburării. Se estimează, că 19 la sută din ei erau psihotici în momentul comiterii acestuia. Suicidul este adesea un gest de fugă din faţa unor dificultăţi aparent fără soluţie. Sinuciderea este însă şi o manifestare de agresivitate, îndreptată atât împotriva mediului (răzbunare), cât şi împotriva propriei persoane, în sens autopunitiv. „Justificarea” operaţiei de autoacuzare, autocondamnare şi autoagresiune poate fi găsită în sentimente de culpabilitate întemeiate. Adeseori, însă, ele exprimă numai un narcisism dezamăgit. Propria fiinţă nu este, pur şi simplu, la înălţimea aşteptărilor, prin incapacitatea de a face faţă la solicitări sau la exigenţele propriului ideal. Psihanaliştii au insistat, însă, mai mult asupra agresivităţii, care se întoarce împotriva subiectului identificat cu „obiectul libidinal” pierdut. Cu alte cuvinte, în locul urii îndreptată împotriva cauzei externe a suferinţei – sentiment interzis de cenzura morală – apare autoacuzarea.
Un număr important de suicide şi tentative suicidare se notează în formele rezistente terapeutic ale depresiilor. Studiile epidemiologice apreciază, că depresiile rezistente trebuie suspectate în 20% din cazuri, factorii de risc fiind dozele inadecvate şi noncomplianţa.
În observaţiile noastre majoritatea subiecţilor au recunoscut, că nu doreau să moară, dar voiau să-şi modifice sensul existenţei lor fără să o întrerupă. Nu s-a depistat la ei pierderea speranţei şi a perspectivei. Dintre tentativele de suicid 15 % au necesitat asistenţă medicală mai intensivă. Iar cel mai des metode de autoagresiune au fost intoxicaţiile uşoare şi venesecţiile. Circa 60 la sută dintre subiecţi au comis mai mult de o tentativă de suicid. Aproape jumătate dintre bolnavi erau separaţi sau divorţaţi, o treime din ei fiind şomeri. În 50% din cazurile de tentative de suicid au fost asociate cu reacţii depresive identificabile. Mult mai favorizante pentru apariţia tentativelor de suicid ar fi episoadele depresive severe, dar scurte.
Riscul suicidar al pacienţilor a fost favorizat de subdiagnosticare şi tratament incorect. Astfel, 2/3 dintre suicidari au fost examinaţi de medicul generalist în luna, care a precedat suicidul, iar 40% în săptămâna precedentă; o treime au ameninţat cu suicidul, iar 80% au avut prescrise psihotrope, cel mai frecvent hipnotice, din care 53% au primit barbiturice şi numai o treime dintre pacienţii depresivi au primit medicaţie antidepresivă, dar şi aceasta în doze inadecvate. În mod surprinzător, uneori, psihiatrii, ca şi medicii generalişti, nu evaluează cu acurateţe riscul suicidar, ceea ce impune adoptarea unor măsuri preventive mult mai coerente la nivelul asistenţei psihiatrice. 50-75% dintre cei, care comit suicid, consultă medicul în luna precedentă comiterii acestuia pentru simptome depresive şi disperare declarată. În cazul tulburărilor depresive este important tratamentul eficace, cu toate, că introducerea antidepresivelor nu a dus la scăderea ratei suicidelor. Este vorba, mai întâi de toate, de dozele insuficiente de antidepresive, lipsa complianţei terapeutice, şi nu trebuie neglijat nici faptul, că antidepresivele în sine pot fi utilizate ca mijloc de suicid.
În studiul nostru, subiecţii, care au comis o primă tentativă de suicid, în circa 20% de cazuri au repetat tentativa. În observaţiile noastre pacienţii depresivi au comis tentativele de suicid, când păreau să fi depăşit episodul depresiv. Ulterior, această tentativă de suicid a determinat o depresie de lungă durată, în special dacă ea satisface nevoia pacientului de autopedepsire. Disperarea, pe termen lung, este unul dintre cei mai siguri factori de risc la suicid.
În observaţiile noastre factorii de risc pentru tentativele de suicid au fost:
- sexul feminin
- vârsta tânără
- statutul marital de necăsătorit
- statutul social de neangajat/ şomer
- bolile somatice
- internările repetate în spitalele de psihiatrie
- crizele materiale şi existenţiale
Discuţii.
La pacienţi s-a notat un sindrom presuicidar, manifestat clinic prin suferinţă psihică, sentimente de inferioritate, dispoziţie scăzută, agresivitate faţă de scopuri, neajutorare şi disperare, dorinţa de a trăi şi de a muri în acelaşi timp, tendinţa de a lăsa decizia la voia destinului, îngustarea câmpului conştiinţei, comunicare semiconştientă a ideilor suicidare. Depresia este cauza principală a suicidelor. Deoarece comportamentul suicidar este foarte puternic, toate ameninţările suicidare trebuie luate în serios. În caz de prezenţă la subiecţi a schimbărilor dispoziţionale, a tendinţelor impulsive şi agresive, a ideilor de moarte şi de omucideri, ei nu trebuie lăsaţi singuri niciodată. Ei trebuie chestionaţi direct în legătură cu intenţiile sale de suicid. Aceste persoane necesită internare în spital pentru acordarea unui tratament urgent de specialitate. Combinaţia dintre psihoterapie şi farmacoterapie este semnificativ mai avantajoasă decât terapia separată prin numai unul dintre mijloace. Conduita acordării primului ajutor psihiatric este impusă de gravitatea comportamentului autoagresiv. Subiecţii au nevoie de supraveghere permanentă şi tratament de specialitate. Internaţi în spital, pacienţii vor fi supravegheaţi permanent, se vor prescrie antidepresive, neuroleptice, iar externarea lor se va face numai la dispariţia durerii morale, ce constituie sursa pulsiunii suicidare.
Alegerea medicamentului antidepresiv se va face în funcţie de tabloul clinic, corelându-se simptomele ţintă cu modelul biochimic al depresiei în sistemul adecvanţei terapeutice. Se va ţine cont că antidepresivele activatoare potenţează: anxietatea; insomnia; cresc riscul suicidar prin ameliorarea inhibiţiei psihomotorii.
Utilizarea antidepresivelor activatoare dezinhibatorii necesită asocierea unor substanţe sedative anxiolitice de tip benzodiazepinic, eventual cu efect antidepresiv secundar (alprazolam – Xanax), şi a unor neuroleptice de tip sedativ (levomepromazin, tioridazin).
Prezenţa riscului suicidar impune măsuri de supraveghere strictă, mai ales după ameliorarea fenomenelor de tip inhibiţie psihomotorie. Iar tulburările de somn pot fi corectate, de preferinţă prin asocierea medicaţiei neuroleptice.
Ţinând cont de apariţia depresiilor prin deficit al unor linii de neurotransmisie, noile antidepresive sunt grupate în două mari categorii:
- Antidepresive cu acţiune specifică:
- SSRI – Fluvoxamin, Fluoxetină, Sertralină
- NaRI – Reboxetină (Edronax)
(SELECTIVE NORADRENERGIC REUPTAKE INHIBITORS)
- Antidepresive cu acţiune mixtă:
- SNRI – Venlafaxină (Effexor, Venlaxor)
(5-HT AND NE REUPTAKE INHIBITORS)
- NaSSA – Mirtrazapină (Remeron)
(NORADRENIERGIC AND SEROTONINERGIC SPECIFIC AD)
Actualmente, carbamazepina reprezintă o alternativă posibilă a litiu-terapiei, principalele sale indicaţii fiind în:
- tratamentul bolii afective, mai ales la pacienţii cu cicluri rapide sau Li-rezistente;
- profilaxia episodului maniacal acut;
Contraindicaţiile, rare, se reduc la boli cardio-vasculare sau hepatice grave, sau hipersensibilitate la compuşii triciclici.
Efectele adverse, moderate, constau în:
- uscăciunea mucoaselor, ataxie, vedere înceţoşată, diplopie, cefalee, tremor, greaţă, febră;
- efecte hematologice (anemie aplastică, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, purpură, agranulocitoză),
- rash-uri, reacţii dermatologice severe;
- icter colestatic, hiponatremie;
- diskinezie tardivă şi reacţii distonice acute,
În ciuda realităţii apariţiei efectelor adverse, la pacienţii vârstnici, mai ales în timpul tratamentului de lungă durată, se impune controlul regulat al formulei sanguine.
În ultimii ani, o serie de substanţe şi-au dovedit eficienţa ca stabilizatori ai dispoziţiei. Din grupa benzodiazepinelor, cloniazepam-ul acţionează în principal datorită proprietăţilor serotoninergice şi prin facilitarea acţiunii GABA-ergice prin legarea sitelor receptorilor GABA-B, principalele sale indicaţii fiind: efect anticonvulsivant, în special în crizele mioclonice infantile; agitaţia maniacală; profilaxia episodului maniacal din boala afectivă bipolară; anxietate, atacuri de panică, agorafobie, tulburări obsesiv – compulsive, insomnie; psihoze atipice; akatisie postneuroleptică; depresie cu agitaţie psihomotorie.
Acidul valproic (convulex, depakine, orfiril etc.) acţionează de asemenea asupra receptorilor GABA, principalele sale indicaţii fiind: absenţe epileptice; episod maniacal acut; profilaxia depresiei; agresivitate, atacuri de panică.
Toleranţa acidului valproic este bună în comparaţie cu sărurile de litiu. S-au semnalat totuşi astenie, fatigabilitate, hipotonie musculară, rareori confuzie mintală la asocierea cu antidepresive, disfuncţionalităţi hepatice. Acidul valproic diminuează agresivitatea şi comportamentul antisocial; dar şi akatisia indusă neuroleptic.
Lamotrigine (Lamictal, Lamolep) – este un antagonist glutamatergic cu un puternic efect de tip stabilizator de membrană având proprietăţi de timostabilizator. Preparatul este prezentat sub formă de tablete de 25, 50mg.
Concluzii.
Pentru a ajuta pacienţii se va pune accentul pe menţinerea legăturii cu el; pentru înţelegerea faptului, că suferinţa sa acută îi deteriorează capacitatea de a evalua situaţia în mod corect şi de a alege o alternativă favorabilă posibilă; identificarea altor metode de rezolvare a problemei conflictuale care să fie preferabilă suicidului; înţelegerea că suferinţa sa actuală şi dezechilibrul său emoţional nu sunt permanente; realizarea unei legături suportive intre terapeut şi pacient; înţelegerea problematicii pacientului şi asigurarea suportului emoţional de către familie şi prieteni.
- Se impune stabilirea diagnosticului corect, precoce şi tratamentul eficace al depresiei
- Rata suicidului poate creşte din motivul subdiagnosticării depresiei, dozelor insuficiente de antidepresive, lipsa de complianţă terapeutică sau opţiune terapeutică inadecvată
- Uneori antidepresivele în sine pot fi utilizate ca mijloc de suicid
- Internările repetate în staţionar este un factor de risc pentru suicid
Ca factori de risc la un comportament autodestructiv în depresia refractară pot fi nominalizaţi:
- istoric familial de comportament autodestructiv
- evenimente existenţial – familiale negative
- comorbiditatea cu alte tulburări psihiatrice.
Bibliografie.
- Beck A. T., The core problem in depression: the cognitive triad. Science and Psychoanalysis, 17, 47- 55, 1970.
- Gheorghe M.D. Actualităţi în psihiatria biologică, Bucureşti, 1999.
- Freud S., Mourning and melancholia. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 14, pp. 234-58. Hogarth Press, London, 1953-1966.
- Mann J.J., McBride A., Brown R.P., Relationship between central and peripheral serotonin indexes in depressed and suicidal psychiatric inpatients. Arch Gen Psychiatry 49: 442-446, 1992.
- Pokorny, A. (1964). Suicide rates in various psychiatric disorders. Archives of General Psychiatry 139, 499-506.
- Roy A., Suicide in Recurrent Affective Disorders Patients, J. Psychiatry 29: 319-322, 1984.
- Schulsinger R., Kety S., Rosenthal D., A family study of suicide in prevention and treatment of affective disorders, Schou M., Sromgren E. eds., Academic Press, New york, 1979.
- Soubrier J.P., Depression et suicide en pratique liberale. Med. Inter-Psychiatrie, 16: 24-26, 1989.
- Tratat de psihiatrie Oxford. Ediţia II-a, Bucureşti, 1994.
- Winokur, G., Cardoret, R., Dorzab, J., and Barker, M. (1971). Depressive disease: a genetic study. Archives of General Psychiatry 24, 135-44.